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Bulletin d'adhésion
Formulaire d'adhésion à l'AFM et
d'abonnement à VLM pour l'année 2008
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Merci de bien vouloir préciser si vous êtes (ne cocher qu'une seule case) :
Malade neuromusculaire
Famille de Malade neuromusculaire
Concerné par une autre maladie
Autre
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Adhésion et abonnement :
Je choisis l'une des 5 options suivantes (Cocher la case de votre choix) :
Adhésion et Abonnement à VLM *
>> Je souhaite être
membre adhérent
à l'AFM pour l'année 2008 et profiter de l'offre
d'abonnement
préférentielle à VLM (6 Numéros, 1 an : 10 euros au lieu de 15 euros) soit
25 euros
>> Je souhaite être
membre bienfaiteur
pour l'année 2008 (Cotisation membre bienfaiteur 45 euros) et profiter de l'offre
d'abonnement
préférentielle à VLM (6 Numéros, 1 an : 10 euros au lieu de 15 euros) soit
55 euros
Adhésion seule (Je ne souhaite pas m'abonner à VLM)
>> Je souhaite être
membre adhérent
pour l'année 2008 et régler ma cotisation soit
15 euros
>> Je souhaite être
membre bienfaiteur
pour l'année 2008 et régler ma cotisation soit
45 euros
Si vous êtes imposable, votre cotisation est déductible des impôts à hauteur de 66% (dans la limite de 20% de vos revenus imposables)
pour une cotisation de membre adhérent à 15€, votre réduction d'impôt sera de 10€, soit une dépense réelle pour vous de 5€ seulement
pour une cotisation de membre bienfaiteur à 45€, votre réduction d'impôt sera de 30€, soit une dépense réelle pour vous de 15€ seulement
Abonnement à VLM seul * (Je ne souhaite pas adhérer à l'AFM)
>> Je souhaite uniquement m'abonner pour un an (6 numéros) à VLM, soit
15 euros
* L'abonnement à VLM vous donne également accès à la consultation de l'intégralité du magazine en ligne sur notre site internet (
www.afm-france.org
)
Vous pouvez régler votre cotisation soit :
- par chèque bancaire (à l'ordre de l'AFM) d'un montant de :
€
- par prélèvement bancaire automatique. Votre adhésion sera prélevée en une fois (en avril de chaque année). En optant pour ce moyen de paiement, vous nous permettez de limiter les frais de traitement des adhésions. Vous pourrez suspendre votre prélèvement par simple courrier auprès de l'AFM.
Télécharger l'autorisation de prélèvement
Fait à :
le
Signature obligatoire et, pour les mineurs, signature des parents
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. En application de la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès vous concernant, ainsi qu'un droit de rectification en vous adressant au service d'adhésion de l'AFM.
A REMPLIR PAR LES NOUVEAUX ADHERENTS.
Si vous avez déjà fait acte d'adhésion à l'AFM, cette mesure ne vous concerne pas.
Avant d'être agréée par le conseil d'administration, tout nouvel adhérent doit être parrainé par 2 membres adhérents en exercice (art.3 des statuts de l'AFM). N'hésitez pas à vous rapprocher de votre équipe de délégation ou groupes d'intérêt pour vous faire parrainer.
Nom et prénom de l'adhérent à parrainer :
Je connais deux adhérents de l'AFM, je leur demande de compléter les informations et signer.
Parrain n°1 :
Nom/ prénom :
Adresse :
N°adhérent :
Signature :
Parrain n°2 :
Nom/ prénom :
Adresse :
N°adhérent :
Signature :
Je ne connais pas deux adhérents de l'AFM qui pourraient me parrainer, j'accepte d'être contacté par l'AFM
(
mon n° de téléphone :
).
Je retourne mon bulletin avec mon chèque ou mon autorisation de prélèvement sans remplir cette partie.
Formulaire et chèque ou autorisation de prélèvement sont à retourner à
: AFM - Service Adhésion - BP 59 -91002 Evry Cedex
Si abonnement seul, formulaire et chèque ou autorisation de prélèvement à retourner à
: AFM - Rédaction VLM - BP 59 - 91002 Evry Cedex
Avant d'imprimer ce formulaire et de nous le retourner avec votre chèque ou autorisation de prélèvement, merci de vérifier :
que vous avez coché la case correspondante à l'option choisie
que votre formulaire est signé
que votre chèque est signé ou que votre autorisation de prélèvement est correctement remplie
Chaque chèque ou autorisation de prélèvement doit être accompagné d'un formulaire.
Chaque formulaire est nominatif : 1 adhésion = 1 personne.
Nous adhérons
aux principes
de la charte
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Mis à jour le 26/02/2007
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- 1, rue de l´Internationale - BP 59 - 91 002 Evry cedex - Tél. : +33.1.69.47.28.28
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