Pour faire une demande d'ouverture d'un plan d'épargne Chèques-Vacances, vous devez remplir le formulaire ci-dessous ainsi que l'autorisation de prélèvement, les imprimer et les retourner par courrier avant le 30 avril 2008 à :
AFM- Chèques-Vacances
1, rue de l'Internationale
BP 59
91002 Evry Cedex

Pour tout renseignement, vous pouvez nous laisser un message via notre formulaire de contact en indiquant comme thème "Une maladie neuromusculaire" et comme objet "Chèques-Vacances".

Vos coordonnées :

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

E-mail:

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

déclare :

Etre atteint d'une maladie neuromusculaire 
Avoir au moins un de mes enfants atteint d'une maladie neuromusculaire 

Ne pas être imposable sur le revenu 


Demande à bénéficier d'une ouverture de Plan épargne Chèques-Vacances

Pour moi-même (et selon ma situation)

Je vis à domicile

Formule 1  Un plan de 690€ versement mensuel de 35€

Formule 2  Un plan de 460€ versement mensuel de 20€

Je vis en établissement

Formule 1  Un plan de 690€ versement mensuel de 25€

Formule 2  Un plan de 460€ versement mensuel de 13€

Pour mon (mes) enfant(s)

Une formule différente peut être choisie pour chaque enfant :

Nom :

Prénom :

Age :

Nom :

Prénom :

Age :

Nom :

Prénom :

Age :

Formule 1 
plan de 690€
versement mensuel de 35€, Nb d'enfants: x 35€ = (1)

Formule 2 
plan de 460€
versement mensuel de 20€, Nb d'enfants: x 20€ = (2)

Soit une épargne mensuelle de (1 + 2) :

J'autorise l'AFM dont le nom et l'adresse figurent sur l'autorisation de prélèvement (fichier à télécharger et à renseigner) à effectuer mensuellement le prélèvement sur mon compte :

bancaire   postal   épargne   

=> Les chéquiers vous parviendront sous la forme de coupures de 10 €.

Je joins toutes les pièces justificatives suivantes nécessaires à l'instruction de mon dossier :

• Mon avis de non imposition ou l'avis d'imposition des parents dans les cas des adultes rattachés au foyer parental.
• Un relevé d'identité bancaire.
• Une enveloppe timbrée au nom et à l'adresse de l'établissement teneur de mon compte.
• Une enveloppe timbrée à mon nom et adresse.

Fait à :

Le :