Pour faire une demande d'ouverture d'un plan d'épargne Chèques-Vacances, vous devez remplir le formulaire ci-dessous ainsi que l'autorisation de prélèvement, les imprimer et les retourner par courrier avant le 30 avril 2008 à :
AFM- Chèques-Vacances
1, rue de l'Internationale
BP 59
91002 Evry Cedex

Pour tout renseignement, vous pouvez nous laisser un message via notre formulaire de contact en indiquant comme thème "Une maladie neuromusculaire" et comme objet "Chèques-Vacances".

Cadre réservé à l’AFM

Etre atteint d’une maladie neuromusculaire
Qu’un ou plusieurs de vos enfants est/sont atteint(s) d’une maladie neuromusculaire


Et aussi

Ne pas être imposable sur le revenu
Ou
Etre rattaché au foyer fiscal de vos parents et avoir un revenu imposable
inférieur ou égal à 10 769 €

Vous-même	Votre ou vos enfant(s)
Vous-même et l’un ou plusieurs de vos enfants

M     Mme     Melle
NOM :
Prénom :
Date de naissance (pour les adultes bénéficiaires du plan) :
Adresse personnelle :
Code postal :     Ville :
E-mail :
Téléphone personnel :
Portable :

Nom :	Prénom :
Date de naissance :
Nom :	Prénom :
Date de naissance :
Nom :	Prénom :
Date de naissance :

Vous vivez à domicile

Vous vivez en établissement

Pour les enfants mineurs (1) :
Nombre de plan d’épargne enfant : x 25 € soit une épargne mensuelle de €

Pour les adultes (2) :

Vous vivez à domicile :	Versement mensuel de 25 €
Vous vivez en établissement :	Versement mensuel de 15 €

Pour les plans multiples (enfant(s) + adulte(s)), votre mensualité sera de (1+2) €




Vous joignez toutes les pièces justificatives suivantes nécessaires à l’instruction de
votre dossier :
Copie complète de votre avis de non imposition 2007
Copie complète de l’avis d’imposition 2007 des parents dans le cas des adultes
rattachés au foyer fiscal parental
Un relevé d’identité bancaire
Une enveloppe timbrée aux noms et adresse de votre établissement bancaire
Une enveloppe timbrée à vos noms et adresse
L’autorisation de prélèvement ci-joint dûment complétée et signée


J'autorise l'AFM dont le nom et l'adresse figurent sur l'autorisation de prélèvement (fichier à télécharger et à renseigner) à effectuer mensuellement le prélèvement sur mon compte :

bancaire   postal   épargne   

Fait à : Le :